创伤性脑出血研究新进展

实用医学杂志2014 创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI) 是致残率最高的外伤性疾 病,常常导致患者终身感觉、行为、认 知、情等方面的功能障碍 [1-2] 病学显示:我国每年约有 28.7% 3.7亿的人口发病,重型颅脑损伤约 20%,将近%的发病患者死亡 TBI通过多种机制损伤脑组织, 其中 性脑出血traumatic intracranial hemorrhage, TICH是致死的最重要原 本文将主要讨论TICH 研究的最 新进展。 TICH的概念和分类 TICH 是创伤所导致的颅脑部位的 血肿,主要包括硬膜血肿硬膜下血 出血脑挫裂伤、迟型颅脑血 是重型创伤颅脑伤的重要特点,也是导致高病死率、高致残率的主 要原因, 其与进的脑出血都是预 后不良的重要因素 [5-6] 硬膜血肿硬膜血肿多见于 岁以下的男,约占所有脑伤的 .5%, 常常伴有颅骨骨折和脑膜中动 脉出血 患者中约8%会出现中间清 醒期,6%出现同侧瞳孔放大, 出血量 mL常常预后不良 [8-9] 1.2硬膜下血肿 硬膜下血肿也多见 于男,典型的 CT 特征为新月形高密 度阴影,约 8%的患者出现昏迷 血肿 厚度 mm常常提 示预后不良,中线位移超过 mm应该 早期采取手术治疗 内手术治疗可以显著降低病率[11] 1.3出血脑挫裂伤 出血脑挫裂 伤常常有颅折、硬膜下出血、脑 挫裂伤等,血肿大小和位置的不同,使 得病情临床表现差异较大, 不可控制升高和临床症状的持续恶化常常是手术治疗的指证 [12-13] ,最近的 系统分析 [14] 提示 65 岁以上的出血 脑挫裂伤病死率高达 47%,且急进、 多的脑出血常常提示预后不良 1.4 迟型创伤颅内血肿 CT 明应用,使TICH 的诊断变得较为简 单,大部分患者在入院初次 CT 检查时 就已明确, 但也有患者在初次检查时 未见血肿,直到临床症状逐渐加重,再 次复查时才发现有明显的血肿 这种 TBI中发病 率很低,但是病情变化快,预后较差, 临床上尤其应当引起重视 [15] TCH的病理生理 创伤脑出血包括一次损伤和二 次损伤 一次损伤是力直接导致的 神经元、胶质细胞、小胶质细胞等的破 裂坏以及微血管破裂导致的血细胞 二次损伤主要指细胞坏释放的大量细胞内毒物质、 微血管破裂 导致的组织缺血、 凝血功能障碍所形 成的血栓及红细胞渗造成的细胞毒 所致的脑组织损伤 很多二次损伤 是一次损伤的直接结果, 如细胞内毒 物质的释放、血管内自由基的渗、 微血管破裂所导致的缺血等; 也有的 是由机体代偿过度所导致的损伤,例 如炎细胞(胶质细胞、中粒细胞、 单核巨噬细胞清除受损组织的同时, 也释放了大量的自由基, 而进一步加 重了对正常组织细胞的损伤 [16-17] 二次损伤中微血管的功能障碍可以进一步加重原始损伤, 扩大损伤区 域,使得损伤机制更加复杂 其机制主 要包括:内皮细胞肿胀、白细胞浸润、微 血管收缩和血栓形成 而这些又将进一 步导致血流障碍加重组织缺血,组织水 肿进一步加重缺血,最终导致微血管破 裂,进一步加大血肿区域 原始血肿、组 织水肿以及二次损伤所致的血肿进一 步扩大,都会压迫周围正常脑组织,导 致颅内压升高,加重病情 [18] 重症监护TICH 的重症监护主要目的是稳定 病情,防止二次损伤,而低血压、低氧、 低脑灌注压都会加重二次损伤,导致预后不良 [19-2] 然而降低颅内压和提高脑灌注压本身是矛盾的: 要提高脑灌注压,一般需要升高血压; 而升高血压则会导致颅内压升高,而 且有可能进一步导致血肿扩大, 加剧 脑水肿 尽管目前的治疗指南建议 ICP 治疗目标小于 25mmHg,CPP mmHg,然而最新一项纳 324例患者的临床 RCT 发现, 基于 监测 ICP 并控制在 mmHg以下相比 于基于临床症状和影像检查选择治疗 方案, 两组患者 个月预后的神经功能评分(P 由于此试验将神经功能评分作为主要观察指标, 可能会导致检 验效能的降低,出现假阴 所以我们 认为 ICP CPP监测和控制还是目前 监测和治疗 TICH 的最重要指标,不过 要想取得好的治疗效果, 就必须根据 患者的具体病情, 平衡各项治疗措施 的利弊,选择最适合的治疗方案,同时 还要积极预防各种并发症 [22] 高渗治疗高渗治疗是目前降低 TICH 肿的首选治疗方法快速输入高渗液 体(甘露醇、高渗盐水等能够产生渗 透压梯度, 将脑组织的水分通过血脑 production Annrheumdis,213,2 (5:124-199. Pointon JJ, Harvey etal. Elucidating AS;CARD9 candidategene GenesImmun, 200 ,(6:490-496. Lanternier VincentQB, et al. Deep Dermatophytosis InheritedCARD9 Deficiency[J]. 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