CTA、MRA及DSA在非创伤性、继发性脑出血疾病诊断的价值

中国期刊网www.qikanchina.net CTA、MRA 及DSA 在非创伤性、继发性脑出血疾病诊断的价值 牟连生 (重庆市梁平区人民医院神经外科重庆405200) 【摘要】目的:探讨研究和评估CTA、MRA 和DSA 诊断非创伤性、继发性 颅内出血的阳性率和准确度。鼎兴棋牌_[官网入口]方法:采用前瞻性研究方法对2012 月至2015年12 月在本院神经科接受治疗的268 例非创伤性、继发性颅内出血患者进行研 究。以一年随访和DSA 作为时间和参考标准。分别和逐级计算CTA、MRA 和DSA 诊断非创伤性、继发性颅内出血的阳性率和阳性预测值。鼎兴棋牌_[官网入口]结果:(1)268 例患者 中最终确诊血管病变的 62 例(23%);(2)CTA 诊断 46 例,阳性率为 17%(95% 置信区间为13%到22%);CTA MRA诊断46 例,阳性率18%(95%置信区间 为14%到23%);DSA 诊断的阳性率23%(95%置信区间为18%到28%);(3) CTA 检查的阳性预测值(PPV)为72%(置信区间为60%到82%),MR 血管造影 检查的PPV 为35%(置信区间为 14%到62%),DSA 检查的 PPV 为100%(置信 区间为75%到100%)。结论:虽然对没有进行DSA 检查的患者来说,找出患者 大血管病变的可能性较低,但也可能遗漏一些微小动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘。 对非创伤性颅内出血患者来说,CT 血管造影是一种合适的初步诊断方法,但是其 诊断准确率一般。进一步的MR 血管造影可以检查出海绵状血管瘤或鉴别诊断, 但是DSA 可以进一步诊断出CT 或MR 血管造影未检查出的大血管病变原因。鼎兴棋牌_[官网入口] 【关键词】CTA;MRA;DSA;颅内出血;诊断阳性率;诊断准确率;阳性 预测值 【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】 1007-8231(2017)24-0283-04 在所有中风患者中非创伤性颅内出血占比10%~15%[1,2],其由潜在的 血管病变原因所致,包括动静脉畸形、动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤 和静脉窦血栓(所占比例建议在讨论中叙述。早期、及时确诊其出血来源对于患 者的预后至关重要[3],但是目前尚无最佳方法来确定非外伤性颅内出血患者的大 血管病变原因,CTA 是目前公认的早期确定非创伤性颅内出血原因最常用方法, 且操作便捷。鼎兴棋牌_[官网入口]但仍有部分患者不能确定出血原因,MRA 是否能提高诊断的准确度 以及作为血管检查金标准的DSA 因有创检查能否得到推广仍缺乏大数据的支撑 [14]。 本研究通过前瞻性研究,探讨急性期CTA 诊断非创伤性颅内出血的阳性 率、CTA 阴性患者MRA 的阳性率、MRA 阴性患者DSA 的阳性率,并对非创伤性 颅内出血上述三种影像学检查在评估血管异常原因中作用进行分析 1.一般资料与方法 本前瞻性研究纳入2012 月至2015年12 月在本院神经科接受治疗 的268 例非创伤性颅内出血患者(18~60 岁),所有病例均医院伦理委员会批准 中国期刊网 www.qikanchina.net 和患者及家属同意、签字。另外还需本院3 名有经验的神经系放射学专家参与本 次研究。鼎兴棋牌_[官网入口] 1.1 患者筛选:将有能力接受各项检查、且改良Rankin 量表 (Modified Rankin Scale)评分<3 分的脑卒中患者[16]纳入本研究。但除外原发性 脑出血(高血压脑出血和血管淀粉样变脑出血),如基底节、丘脑、小脑、脑干 出血以及75 岁以上的脑叶出血。既往有高血压病史、出血前有口服降压药、心 电图呈左心室肥大以及已经确诊有脑血管疾病、肿瘤者,均排除之外。 1.2 检查程序和仪器选择:患者非创伤性颅内出血后7 天内进行CTA 查,最好是在非增强CT后48 小时内。如果CT 血管造影检查结果呈阴性,在颅 内出血 周后进行MRA,如果 CT MR血管造影检查结果尚无定论或呈阴性, 再对患者进行DSA 检查。鼎兴棋牌_[官网入口]为了制定治疗计划,对CTA 或MRA 已诊断为动静脉血 管型畸形或硬脑膜动静脉瘘的患者也仍然进行DSA 检查,对CT 或MR 检查出患 动脉瘤、颅内静脉度血栓或存在潜在海绵状血管瘤的患者DSA 检查不做强制要求 [20,21]。分别在颅内出血4 周后、三个月后以及12 个月后对所有患者进行电话回 访(回访时间至少一年)。 先是层厚6mm的非增强CT 平扫,采用16 层多排探测器CT 扫描仪进行 CT 血管造影检查(自颈椎C2 至头顶);采用1.5T 磁共振扫描仪进行MR 血管造 影检查,包括矢状T1 加权扫描、横向T1 加权扫描、T2 快速自旋回波 (Turbo Spin Echo)和T2 梯度回波(Gradient Echo)扫描、3D 梯度回波时间飞跃 法(time-of-flight,TOF)MR 血管造影检查(单次静脉注射钆类对比剂0.1 毫摩尔 /kg 以增强静脉造影),以及3D T1 加权造影增强扫描;DSA 检查包括对有症状的 大脑半球内外部颈动脉或椎动脉进行选择性插管。无症状侧,对颈总动脉进行插 管,如果发现异常情况,再进一步对内外部颈动脉进行插管。 1.3 影像学评估:2 名神经系放射学专家分别评估患者CT 平扫、CTA 及MRA影像,再报告血肿特点、CT 平扫检查出的小血管病变或者之前的梗塞体 征、MR 及MRA 提示微出血或者陈旧颅内出血情况。另一名神经系放射学专家负 责对他们的报告进行总结。鼎兴棋牌_[官网入口]针对DSA 检查,进行第三项评估,即对CT 和MR 管造影检查联合DSA检查结果进行评估。此外,利用分析软件来计算非创伤性脑 出血量。 1.4 统计分析:主要的效果评估以血管病变原因为依据,包括动静脉型 血管畸形、动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、发育性脑静脉血管畸形、颅内静脉窦血栓 以及海绵状血管瘤。将一年的随访中收集的最佳可用证据作为参考标准。通过临 床和影像学特点诊断血管病变的发现概率,并计算每一种血管影像学检查的在 95% 置信区间的患病率。利用视作阳性结果的不确定结论和视作阴性结果的不确定结 论先后两次计算诊断准确率(95%置信区间),以CTA 作为单一模态计算其诊断 阳性率,以及计算CT 联合MRA、CT 和MRA 联合DSA 检查的诊断阳性率(95%置 信区间)。诊断阳性率的计算过程中,包括未经历MR 或DSA 检查的患者。 利用统计学软件SPSS 19.0 对所得数据进行统计分析。 2.结果 中国期刊网 www.qikanchina.net 2.1 诊断结果及诊断流程图:参与本研究的268 例患者平均年龄 53.011.5,非创伤性脑出血量的平均值为11ml(四分位距4~26ml)。根据参考 标准,最终确定了62 例(23%)患者存在血管病变,其病因见表1,其中,61 是在本研究方案的诊断调查过程中确诊的,剩下1例海绵状血管瘤是在随后作为 参照策略的随访中,经MRA 复查出来的。对268 例患者的中位随访时间为450 天(四分位距371~1150 天)。在这段时间内,7 位患者有复发非创伤性颅内出 血,其中一位在初始诊断时检查出大脑淀粉样血管病、另外一位在非创伤性脑出 血复发时确诊为大脑淀粉样血管病,有两例属于高压性血管病变,其他三例未确 定基本病因。另外,根据患者临床和影像学特点的隐显,得出了大血管病变的患 病率(见表2)。 2.2 影像学评估结果:参与本研究的268 例患者中有6 例因CT 检查影像 质量欠佳,故只对剩下262 例CT 血管造影检查结果进行了评估,得出其中53 阳性结果、11例结果不确定以及198 例阴性,将CT 血管造影检查结果不确定的 11 例纳入阳性,阳性预测值(PPV)为74%(95%置信区间62%~84%)及阴性预 测值(NPV)为92%(88%~95%)(见表3)。268 例患者中,有46 例经CT 管造影检查出血管病变,其诊断阳性率为17%(95%置信区间13%~22%),其中42 例CT 检查结果呈阳性,另外4 例被列入尚待进一步确诊(见表3)。 对CT 检查结果呈阴性或不确定的193 例患进行进一步的MR 检查,得 例阳性结果、10例不确定和178 例阴性结果,将 MR 检查结果不确定的10 例纳入阳性,PPV 为32% (13%~57%)及NPV 为93% (89%~96%)。5 例阳性结果中 例属血管病变,即268 例患者中,CT 联合 MR 检查确诊了 48 例大血管病变, 其诊断阳性率为18%(14%~23%)。CT 检查结果呈阴性或不确定的209 例患者中, 有94 例(88 例CT 和MR 检查均呈阴性的患者包含在内)进行了DSA 检查,DSA 检查从前两项检查结果均呈阴性的88 例中确诊12 例(13%)阳性,即 PPV 100%(75%~100%)和NPV为100%(96%~100%)(见下表3)。CT 和MR 检查联合 DSA 诊断阳性率为 23%(18%~28%),最终从 268 例患者中确诊 61 例大血管病变。 分别列出了CT联合MR 检查、以及CT 和MR 检查联合DSA 的精确度。 2.3 并发症:经CTA 和MRA,无并发症患者;患者经DSA 检查后,3 患者(2%)并发腹股沟血肿、3例(2%)并发血栓栓塞;并发短暂性失语、永久 性视力障碍、短暂性意识障碍各1 例。经DSA 检查,并发症患者有永久性后遗症 的比例为0.7%(1/140)。 3.讨论 本研究结果表明,对预选的非创伤性颅内出血患者而言,CTA 联合MRA 的诊断阳性率(18%)略高于早期单模态的CTA(17%),而CT 和MR 血管造影 联合DSA 的诊断阳性率却增加至23%。CT 血管造影结果呈阴性的患者,MR 血管 造影可以进一步确诊海绵状血管瘤或做出选择性诊断(肿瘤或脑淀粉样血管病 中国期刊网 www.qikanchina.net 变),但是不能排除脑动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘。对经CT 血管造影和MR 管造影检查未发现根本原因的患者,DSA可以准确的检测出脑动静脉畸形或硬脑 膜动静脉瘘。位于后颅窝或大叶区的非创伤性颅内出血是潜在大血管病变的重要 区域,经初始CT 平扫可以排除小血管病变。非创伤性颅内出血的诊断策略在不 同国家之间有所不同[4],有学者建议CTA 做初筛检查[5],然而国外有些学者更加 倾向首先使用MR[6]。并且近期国外有项研究表明,MR 血管造影作为初始诊断方 法,在检测非创伤性颅内出血患者大血管病变方面有较高的准确性[7]。本研究中, 经CT 血管造影未检查出原因的非创伤性颅内出血患者,在颅内出血4 再进一步进行MR血管造影,因此,本研究中中未能得出非增强CT 后,MR 作为 初始检查方案的诊断准确率。 本研究为前瞻性研究,并且通过CTA、MRA 和DSA 进行的标准化逐级 的调查,当开始诊断确立后,对所有患者长期的随访和复查有助于对血管病变进一 步的确立。同时本研究也有其局限性,其排除了60 岁以上的患者,因老年患者 非创伤性颅内出血的原因多为高血压或脑淀粉样血管病,故而在这群患者中找出 大血管病变的机会非常小[8],因此我们也无法评估是否存在决定因素可以确定哪 些老年患者可以接受DSA 检查;另外,CT 和MR 血管造影检查结果呈阴性的患者 中,并非都经历了DSA 检查,这很大程度上归因于患者自己或其主治医师的不情 愿,因DSA 检查可能导致患者出现并发症。虽然对没有进行DSA 检查的患者来说, 找出患者大血管病变的可能性较低,加之他们平均年龄偏大且经常呈现深度非创 伤性颅内出血,因此也可能遗漏一些微小动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘,故后期 的研究中应尽可能的使研究设计更为完美化。 本研究结果表明,对非创伤性颅内出血患者来说,CTA 是一种适当的初 步检查方式,因其确诊了大约3/4 的血管病变,其在临床状况不佳的患者中应用 是可行的,本研究中CTA 检查几乎无并发症发生。MR 检查虽然不能提高其阳性 检测率,MR 其他序列对如脑微小出血、脑淀粉样血管病等可提供重要的信息。 DSA 作为金标准,对非创伤性、继发性脑出血的病因确定具有高准确度、精准度; 虽然CT 结果阴性后进一步的MR 血管造影几乎未检查出大血管病变,但是其在选 择性诊断上提供了重要的信息(如脑淀粉样血管病);而DSA 可以高精度的检查 出CT 未能检测到的大血管病变。 【参考文献】 MarcosRosa Jnior,Ant?nio Jos da Rocha, et al. 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