脑脊液置换术联合鞘内注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床研究

脑脊液置换术联合鞘内注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床研究 2O12 临床研究?重庆医学2010 月第39卷第15 脑脊液置换术联合鞘内注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床研究尤再春,周人杰,陈国柱,尹扬光,李霞,李佳 (第三军医大学新桥医院急救部,重庆400037) 摘要:目的观察早期不等量脑脊液置换术联合尿激酶及地塞米松鞘内注射治疗创 伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)的临床疗 效及安全性.方法将 76 例诊断明确的 tsAH 患者分为治疗组 39 例,对照组 37 治疗组行腰椎穿刺不等量脑脊液置换联合鞘内注射尿激酶及地塞米松,置换总量每次 35~5OmL;对照组行常规腰椎穿刺测 压及脑脊液常规生化检查,未行脑脊液置换. 观察指标:主要临床症状,体征恢复情况,脑脊液血红蛋白(Hb)清除时间,颅内压恢 复时间,并发症发生率,治疗效果评价及平均 住院时间等结果治疗组主要临床症状及体征恢复时间明显快于对照组 (P<O.01),脑脊液Hb 清除时间及颅内压恢复时间明 显快于对照组(P<0.01).治疗组并发脑血管痉挛(7.69),脑积水(12.8)发生率较对 照组(分别为32.43,37.84)明显降 低(P<O.01).再出血发生率两组无明显差异;治疗组总有效率(92.31)较对照组 (70.27)明显提高;治疗组平均住院时间 (8.56d)较对照组(15.38d)明显缩短(P<0.01).结论早期不等量脑脊液置换加小剂 量尿激酶及地塞米松鞘内注射治疗 tSAH 安全,有效,能较快改善临床症状,并能有效预防脑血管痉挛及脑积水等并发 症的发生,缩短住院时间,减低致残率 关键词:创伤性蛛网膜下腔出血;脑脊液;置换;鞘内注射 doi:10.3969/j.issn.1671—8348.2010.15.031 中图分类号:R743.35 文献标识码:A 文章编号:1671—8348(2010)15—2012-03 Theeffectofdifferentamountexchangeofcerebrospinalfluidcombiningwithsmalldoseofu rokinase intrathecaiinjectionanddexamethasonefortraumaticsubarachnoidhemorrhage YOUZai—chun,ZHOURe 一jie,CHENGuo—zhu,eta1. (DepartmentofEmergency,XinqiaoHospital,TrdMilitaryUniversity,Chongqing400037, China) Abstract:ObjectiveToexplorethecurativeeffectsofdifferentamountexchangeofcerebrosp inalfluidcombiningwithsmall doseofurokinaseanddexamethasoneintrathecalinjectionearlyforthetreatmentoftraumati csubarachnoidhemorrhage(tSAH). MethodsSeventy-sixtSAHpatientsdiagnosedbyCTandlumbarpuncturewererandomlydi videdintotwogroups:39patientsin thetreatmentgroupweregivendifferentamountexchangeofcerebrospinalfluidcombining withsmalldoseofurokinaseanddexam— ethasoneinjection;37patientsinthecontrolgroupweretreatedwithoutexchangeofcerebros pinalfluid.Theprincipalclinicalsymp— tomandsignsrecoverytime,Hbgcleartime,intracranialpressure(ICP)recoverytime,thema incomplications,curativeeffectand lengthofstayofthetwogroupswerecompared.ResultsTheprincipalclinicalsymptomandsi gnsrecoverytimewasshorteninthe treatmentgroupmorethanthatinthecontrolgroup(P~O.O1),Hbgcleartimeandintracranial pressurerecoverytimewassignifi— cantlyfasterintreatmentgroup(P<O.O1);complicationsaboutcerebralangiospasmandh ydrocephaluswerefewerthanthosein theconventionaltherapeuticgroup(P<O.O1),andtherewerenosignificantdifferenceint heincidenceofrebleedingbetweenthe twogroups.ThereWereobviousdifferenceaboutthecurativeeffectandlengthofstayinthetw ogroups(P<O.O1).Conclusion Thedifferentamountexchangeofcerebrospinalfluidcombiningwithsmalldoseofurokinas eanddexamethasoneinjectionearlyis ansafeandeffectivemethodtotreattSAH.Aboutwhichtherapeaticsitcanshorten1engthofst ay,improvethesurvivalrateand qualityoflifeoftSAHpatients. Keywords:traumaticsubarachnoidhemorrhage;cerebrospinalfluid;exchange;intrathecal injection 创伤性蛛网膜下腔出血(traumaticsubarachnoidhemor— rhage,tSAH)是中,重度颅脑创伤后的常见合并症,是急诊外 科常见的危重病之一.据报道头部创伤患者中蛛网膜下腔出 血(sAH)的发生率为12~53,是引起继发性脑损害的重 要因素].有研究表明,tSAH 后头痛,脑血管痉挛及急(慢) 性脑积水均与红细胞破坏释放活性物质,红细胞凝块堵塞蛛网 膜颗粒导致脑脊液吸收回流不畅有关.因此尽快清除血性脑 脊液,排除红细胞的有害作用,恢复脑脊液压力(ICP)稳定,预 防并发症及后遗症成为救治tSAH 患者的重要措施.近年来 脑脊液置换治疗在神经内科保守治疗原发性SAH 中广泛运 用并取得较好疗效2].为探讨脑脊液置换联合鞘内注射尿激 酶及地塞米松疗法对tSAH 的治疗效果,本文对76 例tSAH 患者进行了对比研究,现报道如下. 临床资料1.1 一般资料收集本院2007 月至2009年12 的76例tSAH 患者,均经急诊行头颅CT 及腰椎穿刺脑脊液 检查确诊.根据是否行脑脊液置换术分为治疗组与对照组,治 疗组39 例,其中男21 例,女18 例;年龄19~6O 岁,平均36.5 岁.对照组37 例,其中男19 例,女18 例;年龄18~56 均34.8岁.两组在年龄,性别,病程及严重程度(临床神经功 能缺损评分标准I~级病例数,初次ICP)等方面比较,差异 无统计学意义(P>0.05),具有可比性. 1.2 治疗方法全部病例给予绝对卧床休息,脱水降低颅压, 止血抗纤溶,应用钙离子拮抗剂,抗炎,维持酸碱水电解质平衡 等对症治疗.治疗组在此治疗基础上,于入院后12~24h 床旁腰椎穿刺不等量脑脊液置换联合尿激酶及地塞米松鞘内注射治疗.具体方法:术前3O~60rain 快速静脉输注2O 露醇250mL.严格无菌操作,用9号腰椎穿刺针穿刺成功后 测ICP,控制脑脊液缓慢滴出(用针芯半堵套管控制滴速),缓 慢放出血性脑脊液5~6mL,送检红细胞计数,脑脊液常规及 重庆医学2010 月第39卷第15 生化等.再以1~2mI/min速度注入灭菌生理盐水4~5 mI,留置3min 后.再缓慢放出5~6ml,再重注入灭菌生理 盐水4~5mI.如此反复6~10 次.共流出血性脑脊液约35~ 50mI.最后一次用生理盐水5ml 加地塞米松5mg 及尿激酶 鞘内注射,共注入生理盐水约3o~45mI.操作过程中脑压尽量维持在7O~180mmH!O,终压控制在100mmH2O 左右.术间及术后密切观察患者意识状态,瞳孔,血压及心率 等生命体征变化,术后去枕平卧4~6h.入院后前3d 每天置 次,3d后视病情每天或隔日1 次,治疗组最少置换2 最多置换8次,病后2 周不再进行置换.对照组行常规腰椎穿 刺测压及脑脊液常规生化检查,未进行脑脊液置换. 1.3 观察指标 1.3.1 主要症状,体征恢复情况于治疗第7 天对两组患者 头痛,呕吐,颈项强直,意识障碍等4 项临床症状,体征恢复情 况进行比较. 1.3.2 脑脊液血红蛋白(Hb)清除平均时间及ICP 恢复平均 时间于每次脑脊液置换前测量ICP,并留取标本采用常规光 电比色法进行Hb 检测,并对两组情况进行比较. 1.3.3 主要并发症观察于治疗后两周内依据患者治疗期间 临床表现及腰椎穿刺,经颅彩色多谱勒(TCD),头颅CT 查评定两组脑积水,症状性脑血管痉挛,再出血发生情况,症状性脑血管痉挛诊断标准:tSAH 症状经治疗好转后又出现或加 重,意识由清醒至嗜睡或昏迷.出现神经局灶体征,颅内压增高 征,并排除再出血.TCD 标准:大脑中动脉平均血流速度 (FVm)>120cm/s. 1.3.4 临床疗效及平均住院时间于治疗3 周后复查头颅 CT,腰椎穿刺等,按l995 年全国第4 届脑血管病学术会议制 临床疗效评定标准》作临床疗效评价,治愈:头痛完全缓解,脑膜刺激征转阴,脑脊液检查恢复正常,无脑血管痉挛,脑 积水及再出血等并发症;好转:头痛明显减轻,颈项稍有强直. 脑脊液检查接近正常;无效:头痛,呕吐,颈项强直无明显减 轻【.同时比较两组平均住院时问. 1.4 统计学方法采用SPSS15.0 统计软件进行数据处理. 计量资料以s 表示.采用t 检验.计数资料采用x 检验. 以P<O.05 为差异有统计学意义. 结果2.1 治疗组第7 天后头痛缓解率,呕吐及颈项强直消失率,意 识障碍好转率均明显高于对照组,两组比较.差异有统计学意 义(P<0.01). 2.2 治疗组脑脊液Hb 清除平均时间为(6.682.45)d,对照 组为(10.253.58)d;治疗组ICP 恢复平均时间为(7.16 2.26)d;对照组为(12.785.28)d;两组比较.差异均有统计学 意义(P<0.01),见表1,2. 治疗第7天两组临床症状,体征恢复情况比较(%) :与对照组比较,P<O.01. 2.3 治疗组脑积水,症状性脑血管痉挛发生率均低于对照组. 两组比较.差异有统计学意义(P<O.01).再出血率两组比较. 差异无统计学意义,见表3. 2.4 治疗组lI 缶床痊愈率,总有效率均高于对照组,治疗组平均 住院时间低于对照组.两组比较,差异均有统计学意义(P< 0.01).见表4. 20l3 两组脑脊液Hb清除及ICP 恢复平均时间 比较(d,jS) :与对照组比较,P<().o1. 两组第3周临床疗效比较及平均住院时间比较 :与对照组比较,P%O.O1. 讨论头痛是tSAH 主要症状之一,其病因机制与红细胞分解产 物对软脑膜的炎性刺激作用及高颅压作用有关.早期不等量 脑脊液置换能及时有效清除蛛网膜下腔中积血,减轻脑脊液的 血染程度,缩短黄变时间,减轻红细胞分解产物对软脑膜的刺 激作用;同时不等量脑脊液置换能使ICP 更快恢复正常.因而 脑脊液置换能有效消除头痛的两个致病因素,使头痛迅速缓 解.本研究结果显示,治疗组头痛缓解率,呕吐及颈项强直消 失率,意识障碍好转率均明显高于对照组,说明早期不等量脑 脊液置换是缓解临床症状的有效方法之一. SAH 后脑血管痉挛足SAH 致残和致死的主要并发症之 ,其发生率为33.0~66.0,多于SAH后3~4d 发生. 脑血管痉挛的发生与蛛网膜下腔中血凝块的量,部位及与血管 接触的时间长短密切相关.动物实验表明.48h 内清除蛛 网膜下腔血凝块后无脑血管痉挛发生,而72h 内清除蛛网膜 下腔血凝块者则有明显的脑血管痉挛发生.血凝块中部分红 细胞裂解,释放多种生物活性物质,尤其是氧合血红蛋白对脑 血管的作用是导致症状性脑血管痉挛发生的重要病理机制之 .因此早期最大限度地清除蛛网膜下腔中的积血,是防止tSAH 后脑血管痉挛,提高治愈率的有效手段.本研究结果 显示,治疗组症状性脑血管痉挛发生率较对照组明显降低.说 明脑脊液置换可以减少tSAH 后脑血管痉挛发生. 文献报道,SAH 后脑积水发生率为4O~7Ol8,是影 响SAH 预后的主要并发症.脑积水形成的主要原因是蛛网 膜下腔积血,蛛网膜颗粒肿胀,被血凝块堵塞,导致脑脊液吸收 障碍.因此如何溶解,清除沉淀于诸脑室,池,腔内的积血,保 持脑脊液循环通畅十分关键.椎管内注射尿激酶能溶解脑脊 液流出通道上的纤维蛋白,溶解血凝块.防止脑室通道的梗阻, 有利于血性脑脊液更快被清除.tSAH 是颅脑创伤后一个短 暂的过程,且非凝血机制障碍所致,所以,可以认为tSAH 期应用尿激酶治疗不会有加重出血的可能性,而且所用的尿激酶剂量较小,脑脊液循环又为排出性的,不会逆流而上达到出 血部位造成局部纤维凝块的溶解.Todo 等率先将尿激 酶应用于临床治疗脑室内血肿,此后脑室内尿激酶溶栓治疗的 2O14 安全性和有效性不断得到肯定.本研究中治疗组均采用尿激 椎管内注射,未增加再出血发生率,而脑积水发生率明显降低.说明尿激酶对预防脑积水有明显疗效,而不会增加 脑再出血风险. 椎管内注入地塞米松有非特异抗炎作用,减轻蛛网膜颗粒 的非特异性炎症,预防蛛网膜粘连,从而减少tSAH 后脑积水 的发生,同时又可拮抗自由基,减轻脑水肿,从而改善脑血液循 环,减轻继发性脑损害发生,发展.鞘内给药可以增加地塞米 松在脑脊液中的浓度,提高其脑组织的靶器官疗效.本研究中 治疗组脑积水发生率明显低于对照组.说明地塞米松对预防 脑积水有协同作用. 脑脊液置换治疗在临床治疗原发性sAH 的疗效已得到 承认_1"],但须注意以下问题:(1)术中镇静,大多数tSAH 者临床症状较重或意识不清,躁动不安,配合治疗依从性差,对不能配合者作者常规给予静脉联合使用咪达唑仑及丙泊酚镇 静,并注意剂量个体化差异,保持呼吸道通畅(不严格要求曲颈 体位),严密监测患者呼吸,心率,血压,氧饱和度等生命体征, 良好的镇静保证了脑脊液置换术操作的顺利进行;(2)脑脊液 置换量,多数文献报道为等量脑脊液置换,每次置换量为2o~ 4OmL,少数在5O~70mI.根据脑脊液循环的生理及tSAH 的病理改变,作者采用出多进少的不等量脑脊液置换的方法, 每次的脑脊液置换量约为35~5OmL,占脑脊液总量1/3 右,相对24h循环量更少,减少了置换中脑疝发生的可能性. 同时置换生理盐水量过大容易导致脑细胞酸中毒,影响中枢呼 吸循环功能.本研究结果显示,35~5OmL 置换量脑脊液Hb 清除平均时间及ICP 恢复平均时间均明显快于对照组,未出 例呼吸循环暂停及脑疝.3周时疗效评定结果显示,治疗 组明显好于对照组.说明35~5OmL 置换量及不等量置换法 是安全有效的.(3)脑疝风险,tSAH 的颅内压增高是弥散性 压力增高,不像脑出血或颅内占位性病变腰椎穿刺后局部血肿 或肿物移位形成脑疝.因此tSAH 早期行不等量脑脊液置换 相对安全,但仍要注意置换前先用2O 甘露醇250mL 脱水降 颅压,严格控制置换流速,术中注意ICP,术后常规脱水降颅 压.因为硬脊膜外腔为负压,腰椎穿刺后硬膜针孔不能立即封 闭,导致脑脊液外流.如果脑压增高,脑脊液外移量更大,成为 腰椎穿刺后导致脑疝形成的主要原因_l.因此应注意置换 前,后保持颅内压在较低水平.(4)再出血风险,有文献报道, SAH 再出血率达2O%~3O.本研究中治疗组和对照组再 出血率分别为5.13,5.41,两组比较,差异无统计学意义. 故提示不等量脑脊液置换联合鞘内注射尿激酶及地塞米松疗 法不会增加再出血率. 早期及时进行不等量脑脊液置换联合鞘内注射尿激酶及 地塞米松能够迅速缓解头痛,预防脑血管痉挛和脑积水的发 生,减低致残率,缩短住院时间,明显提高tsAH 的治愈率及患 者生活质量.但患者个体差异很大,在应用时机,置换量上应 根据临床情况酌情选用. 参考文献: 重庆医学2010 月第39卷第15 [1]TakinamiK,HasegawaT,MiymaoriT,eta1.Clinicale—valuationofpatientswithisolated,traumatic,localized subarachnoidhemorrhage[J].NoShinkeiGeka-Neurolog— iealSurgery,2003,31(2):175. 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